心源性猝死与心律失常有何关系？

心源性猝死的重要发病机理为致命性的心律失常——心室颤动及心室停搏。

缺血性心脏病、心肌电的不稳定性是导致心室颤动的主要电生理学基础。当心肌缺血时，心肌纤维的应激性及传导性都发生计多变化。蒲金野氏细胞由于缺氧、儿茶酚胺分泌增多等原因，导致自律性增强，室性早搏及早搏性心动过速便可增多，一旦发生室性早搏并落在心室易损期，便可产生心室颤动。另一方面，心肌缺血时，各部位的心肌纤维不应期长短不一，传导速度各异，呈现电的不均匀现象。有的部分心肌传导可明显减慢，甚至呈单向阻滞，形成室性早搏或心动过速，从而诱发心室颤动，乃至心室停搏而猝死。

或因心脏较大面积的缺血，交感神经反射性抑制，迷走神经的中央核及周围组成了对心脏的抑制系统，出现心室停搏，电—机械分离而出现心源性猝死。

如何预防猝死的发生？

猝死就是意料不到的、突然发生的死亡。这种死亡可以发生在平素不知自己有病的中老年人，更多的是发生在已知有心脏病的病人。

发生猝死时，患者突然昏倒，意识丧失，呼吸停止，脉搏消失，其心电图表现为心脏骤停及心室颤动。患者如得不到有效救治，可 在发病几分钟至1小时之内死亡。猝死有时发生在一般工作或生活中，有时发生在过分劳累或精神高度紧张、兴奋时，有时也发生在睡眠之中。

猝死的原因，十有八九是心脏病，其中尤以冠心病居多。其病理基础为冠状动脉阻塞、痉挛，或二者同时发生，引起心肌供血不足或心律失常。此外重度心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄及关闭不全、心脏高度肥厚、扩大，都能引起猝死。

高血压、吸烟、饮酒、精神过度兴奋、紧张都可能与猝死的发生有关。因此，除了要戒烟、戒酒外，心脏病人要避免过度兴奋、紧张，要节制情绪变化，切忌大喜、大怒、大悲等情绪，并积极治疗可能引起猝死的心脏病，如高血压、冠心病、心肌炎、心肌病等，从而达到预防猝死的目的。

何谓心源性猝死，如何合理使用心肺复苏术？

心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定，发病后6小时内死亡者为猝死，多数作者主张定为1小时，但也有人将发病后24小时内死亡者也归入猝死之列。各种心脏病都可导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。

心肺复苏术是对心脏骤停病人所采取的急救措施。如抢救及时，处理得当，常可在短时间内使病人复苏，为进一步治疗创造条件。近年来，国内外学者对心肺复苏术都有了新的认识，简要介绍一下。

(1)人工循环：①心前区捶击：术者握拳，以尺侧基部由20cm高处以中等力量给患者胸骨中部以快速一击。可使完全性房室传导阻滞引起的心室停搏恢复1次心搏；可阻断折返径路而终止刚开始的室性心动过速或室颤。适应于目击下发生的心脏停搏、监护下的病人、已知有Ⅲ度房室传导阻滞患者。心前区捶击须在心脏骤停1分钟内进行，目前认为，仅可拳击1次，如无效，则再次拳击亦无效。②心脏按压：包括胸外心脏按压和胸内心脏按压。前者必须用手掌根部按压，将左手掌压在患者胸骨中三分之一与下三分之一交界处，右手掌压在左手掌背部，按压者两臂垂直，用肩部力量向下按压，使胸骨下压3～4cm，迅速放松时，掌根不离开胸骨，频率为80～100次/分，1人急救时，胸外心脏按压15次，做口对口呼吸2次，若为2人急救，人工呼吸与按压比率为1∶5。直到心跳呼吸恢复为止，有条件时应尽快实施气管插管，连接呼吸机或简易呼吸器。胸内心脏按压较胸外按压时的心排出量大2.6倍，对重要器官灌注好，有条件最好在心跳停止的4～5分钟内即用它来建立有效的人工循环。

(2)保持气道通畅：头后仰抬颈或后仰抬颏，使舌根前移，使气道保持通畅。此外，在复苏同时要注意及时清除气道内异物和呕吐物。

(3)口对口人工呼吸：救护者用拇指和食指闭合病人鼻孔，然后嘴紧贴患者的嘴，充分吸气口，吹气应连续，以利肺扩张，患者呼气期间，两嘴唇分开。人工呼吸应与胸外心脏按压协调。

(4)电除颤：采用200～250瓦秒除颤是安全有效的，如果第1次电击失败，第2次电击应迅速进行，两次电击时间间距要短，两次以上电击则应重新估价氧合是否充分，可适当增加电能除颤，并给予肾上腺素。

(5)药物治疗：①肾上腺素：是目前公认的心脏复苏首选药。主要作用为使α受体兴奋，周围血管收缩，提高主动脉舒张压，使心肌和脑血流增多，增强心肌收缩力，使心脏复跳。室颤时，能使细颤转为粗颤，有利于除颤。肾上腺素的用量为0.3～0.2mg/kg，起始量可用2mg，大剂量应用肾上腺素未发现有严重不良反应。传统的复苏“三联针”因弊多利少，现已不主张应用。②抗心律失常药物的应用，室速或室扑时可用利多卡因50～100mg静注，每10分钟1次，总量不超过300mg，继以2mg/min静滴。室性自搏性节律及缓慢性心律失常时，可用阿托品0.5～1mg静注，间隔5分钟1次，总量不超过2.0mg。既往常用氯化钙，近年已禁用，因能加重心肌细胞损伤。而应用钙拮抗剂，可防止再灌注性损伤。纳络酮系吗啡受体拮抗剂，在心跳骤停、休克等应激情况下，常有β呐啡肽释放增加，纳络酮与之拮抗，迅速逆转β内啡肽对循环、呼吸的抑制，迅速改善动脉血氧分压，有助于中枢神经功能及心肌功能的恢复。宜用大剂量：0.4mg加入40ml葡萄糖中静注，每30～40分钟重复1次。呼吸兴奋剂只有在循环复苏满意的情况下，才有临床效果，不宜盲目用药。碳酸氢钠对心脏骤停10分钟以上或原有代谢性酸中毒的患者应用有价值，根据pH值调整用药量，首剂可用1mmol/kg，若心脏骤停时间短而无酸中毒及二氧化碳潴留者，不主张应用，而重在改善通气功能。

(6)给药方法：对已做气管插管的病人，气管内给药吸收迅速，作用持续时间长，可考虑气管内给药，但注意要药物稀释后应用，以减轻其对气管粘膜的损害。静脉给药，初期复苏时多采用，在短时间内迅速建立静脉通路，多选用较大的静脉开通用药通路，以加快药物进入循环发挥作用。对于心内注射，目前国内外临床上多不主张应用，因可加重心肌损伤，并可损及胸膜及冠状动脉，出现心包积气、积血及气胸等并发症，不利于心脏复跳及重要脏器血供的恢复。

总之，心肺复苏成功的关键要及时发现病情，及时准确的应用抢救技术以及合理的临床用药。

怎样判断心脏性猝死，如何及时抢救及预防？

①冠心病猝死以冬季好发，常常发生在院外，多在家、工作或公共场所中突然发病；半数病人常无先兆、无症状，部分病人往往有非特异性先兆，即猝死前数分钟或数天可有心前区疼痛、胸闷、疲劳或情绪改变等，常未引起病人的警惕和医师的注意。猝死一旦发生，则马上出现意识丧失，阿斯综合征发作，皮肤发绀，由立位或坐位突然倒地，呼吸停止，大动脉搏动消失，心音听不到，血压测不到，心电图示心室颤动，心电静止或电机械分离。若猝死发生在睡眠中，则死前可发生异常鼾声或惊叫声，也可无任何表现于翌晨才被发现。

②由于猝死可以随时随地发生，因此，要普及心脏复苏抢救知识，使基层医务人员和群众都能掌握这一抢救措施，一旦发现猝死则能立即就地抢救，对挽救病人生命有重要的意义。往往根据意识突然丧失，大动脉搏动消失、呼吸、心跳停止即可判定心跳骤停。抢救是否能成功，受诊断是否及时、开始复苏术的时间、心脏骤停的时间的影响，掌握正确的复苏术亦很重要。一般认为，超过6分钟，即使心脏复苏，也可能有中枢神经系统的不可逆性损害。

③对于猝死的预防，目前缺乏有效措施。对冠心病病人及时进行诊断和治疗，特别是对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现，如用动态心电图监测来发现有发展为心室颤动可能的室性过早搏动(多源、连发、落在T波易感期上、落在P波上等)，或通过临床心脏电生理检查发现可导致严重室性心律失常的心室晚电位，并及时选用抗心律失常药物或应用埋藏式心脏复律除颤器，对预防猝死的发生有帮助。对冠心病的高危病人，及时应用β受体阻滞剂，抗心律失常药物，抗血小板聚集药物，溶栓药物，钙离子拮抗剂以及冠状动脉腔内成形术及冠状动脉旁路术等。对于原发性长QT间期综合征，可口服β阻滞剂或作左侧星状神经节切除术。

怎样预防老年人猝死？

猝死是指不是由于外伤或事故而突然发病，并在6小时以内死亡。若在发病后1小时内死亡，则绝大多数为心源性猝死，而心源性猝死的主要原因，是在冠心病基础上的室颤。

预防老年人猝死，重要的是进行医学知识的普及教育，实行冠心病的一级和二级预防。老年人要避免过度劳累、激动、暴饮暴食、短时间内大量吸烟、过度受寒等猝死诱发因素。还要注意消除恐惧心理，严重的精神恐惧可成为猝死的重要原因。

对于猝死的高危病人，如曾有原发室颤而当时不伴有心梗者；有阵发性室性心动过速心绞痛时发生室早或频发室早，使病人丧失劳动力者；急性心肌梗塞后6个月内发生LownⅣ级以上室早或不稳定性心绞痛，或者病人处于严重应激状态(如亲人去世等)，同时有Ⅳ级以上室性早搏发生等等，均应进行适当的药物预防。药物宜选用副作用小的β受体阻滞剂和血小板拮抗剂。一般服心得安30～60mg/天，阿斯匹林40～80mg/天，室早多时，选用适当抗心律失常药。

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